Медицина – це мистецтво

Завідувачка кафедри педіатрії і медичної генетики ЛНМУ ім. Данила Галицького, професор Олена ЛИЧКОВСЬКА.

Лекція про формування та змінам базових понять теорії медичної науки, прочитана в межах міждисциплінарного семінару «Обрії науки».

Доповідь присвячена зміні парадигми медицини від часу її формування до сьогодні. Тож почнемо від самого початку.

Слово «медицина» походить від з латинського «medeor» — зцілювати, вміння зцілювати, мистецтво лікування. Медицина — це галузь науки, яка займається хворобами, механізмами формування хвороб і має на меті попередити їх появу та захистити людину.

В Стародавньому світі була поширена так звана храмова або жрецька медицина. В основному, вона базувалась на ритуалах, покликаних захистити людину і була спрямована на психічне зцілення. Першим лікарем в історії медицини вважається Гіппократ, який вніс наукове підґрунтя в її розвиток. Зокрема йому належить кодекс морально-етичних норм для лікарів, які залишаються актуальними і сьогодні.

Не менш важливе його досягнення — опис темпераменту людини. Ця теорія досі використовується, виокремлюючи чотири види темпераменту. Єдине, сьогодні ми трохи більше про них знаємо. Наприклад, частина темпераменту є вродженою, інша — набутою. Зокрема, вродженими є екстравертність або інтровертність, кількість психічної енергії тощо. Саме Гіппократу належить відома фраза «Лікувати треба людину, а не хворобу», яка буде важливою в подальшому процесі викладу матеріалу.

В принципі, медицина завжди розвивалась, відповідаючи потребам і викликам суспільства. В Середньовіччі основними проблемами людства були війни, хрестові походи, епідемії, що залишали за собою багато поранених і людей з інвалідністю. Власне, саме тоді починають виникати перші медичні заклади, в яких зазвичай доглядали за пораненими. В основному вони відкривались при монастирях. Зокрема перша лікарня у Львові закладена в ХІІІ столітті при Домініканському монастирі. Також при лікарні діяла перша в Україні аптека.

Проте, так чи інакше, найпоширенішою проблемою залишалися інфекційні захворювання. Навіть смерть поранених наступала найчастіше від інфікування рани. Найбільший спалах чуми, що припав на 1347-1351 роки, забрав життя 30% європейців — колосальні втрати. Достеменно невідомо, чи всі епідемії, поширені тоді в Європі, можна вважати чумою, адже розповсюдженими були також тиф і віспа. Проте точно відомо, що у вищезгадані роки пройшла хвиля чуми.

Чума прийшла зі Сходу, рухаючись разом з караванами. На територіях з меншою густотою населення епідемія розповсюджувалась повільно, натомість поширення епідемії в місцях великого скупчення людей відбувалося дуже швидко. Фактично, впродовж двох років чума огорнула майже всю Європу від Заходу до Сходу і від Півночі до Півдня.

Хоч часто чума знищувала цілі міста і села, проте люди помітили, що помирають не всі, виживаючи навіть в періоди найстрашніших епідемій. Одним із способів вберегтись була втеча з населеного пункту, де починалася чума.  З огляду на це, в 1368 році венеціанський дож Андреа Контаріні ввів поняття карантину (від італ. quaranta — сорок). Він ізольовував всіх, хто приїжджав у Венецію, на окремому острові впродовж сорока днів. Якщо під час спостережень не було виявлено захворювань, то приїжджих впускали до міста.

Варто сказати про те, що у Венеції, портовому і торговому місті, чума була особливо  нищівною. Саме у Венеції почали впроваджувати державні заходи, спрямовані на обмеження епідемії, зокрема ізоляцію хворих. Померлих від епідемії хоронили за кошти міста на окремому острові біля храму святого Лазаря, який згодом отримав назву Лазаретто (італ. Lazzaretto). Власне звідси і відоме нам слово «лазарет». Що цікаво, у людей, котрі пережили епідемію, тривалість життя була істотно більша, ніж середня.

Далі настала епоха Відродження, проте проблема інфекцій не зникла. Італійський лікар Джироламо Фракасторо ввів поняття «контагії» — маленькі частинки, що виділяє хворий організм, створив вчення про «контагіозні хвороби». Власне, цей термін використовується в медицині і сьогодні. Джироламо Фракасторо вважав, що контагії можуть самозароджуватись із неживої матерії, переважно з бруду.   У своїй роботі «Про контагії, контагіозні хвороби і лікування»  виклав основні закономірності поширення та розвитку інфекції, пропонував перші спроби убезпечення себе від зараження. На той час основним дезінфікуючим засобом був оцет.

Потім прийшла епоха наукової революції і в усіх галузях здійснюються нові колосальні відкриття, зокрема — в біології. Англійський вчений Роберт Гук, використавши мікроскоп, виявив, що всі живі тканини складаються з клітин. Далі голландський натураліст Антоні ван Левенгук відкрив мікроорганізми в краплі води. Французький мікробіолог і хімік Луі Пастер довів, що мікроорганізми є причиною інфекційних захворювань. Від його прізвища походить слово пастеризація.

І врешті решт, Роберт Кох розробив метод виділення чистої культури, тобто шляхом посіву виділень хворого на поживні середовища він виділяв колонії, які ідентифікував як збудників захворювання. Внаслідок цих відкриттів формується наука – медична етіологія (з грец. αἰτία — причина, λόγος — наука), що вивчає причини захворювань.

В другій половині ХІХ ст. була відома етіологія багатьох хвороб, зокрема туберкульозу. Викликала його паличка Коха, виділена в 1882 році. Досліджуючи також збудників  холери і сибірської виразки, Роберт Кох довів, що саме вони є причинами відповідних захворювань. Він сформулював основні ознаки інфекційного захворювання — таким воно вважалося тоді, коли був відомий збудник, його можна виділити в чисту культуру, повторно інфікувати і викликати захворювання в експерименті і знову ж виділити того самого збудника.

Наступний крок формування парадигми медицини зробив Клод Бернар, французький медик, який фактично впровадив експеримент в медицину. Саме він першим почав використовувати експериментальних тварин, що стало великим кроком медицини вперед. На експериментальну тварину діяли одним-єдиним патогенним чинником, який викликав клінічні прояви захворювання, а згодом — виявляли морфологічні зміни різних органів і систем, що доводило, що конкретний чинник викликає те чи інше захворювання.

Експеримент можна було припинити, приспавши тварину, аби визначити перші зміни в організмі, та його подальші метаморфози. Власне, це вводить в медицину поняття патогенезу (від грец. pathos — страждання, хвороба і genesis — походження, виникнення) — етапи змін в організмі людини, через які протікає захворювання. Експериментальний метод, що дозволяв пошуки ефективного лікування, був колосальним кроком у розвитку медицини. Більше того, експеримент в медицині наблизив її до біології.

Було доведено, що більшість типових патологічних процесів абсолютно однаково проходять у тварин і у людей. Врешті-решт, всі досягнення медицини на той час сформулював у єдину так звану  целюлярну або клітинну теорію Рудольф Вірхов. Німецький вчений поставив крапку в дискусії щодо можливості самозародження життя. В нього була дуже відома фраза «Omnis cellula e cellula» — єдине походження клітини є можливим тільки внаслідок поділу іншої клітини.

Окрім того, вчений стверджував, що всі без винятку хвороби виникають від зміни життєдіяльності клітин, тобто елементарних частин тканини. Також описав багато типових патологічних, патогістологічних процесів, таких, як запалення чи тромбоз і остаточно поєднав медицину і природознавство. Таким чином була сформульована так звана етіопатогенетична модель медицини. Згідно з теорією, існує єдиний  етіологічний чинник, наприклад, мікроорганізм, що потрапляє в тіло людини ззовні, проявляє свою патогенність, впливаючи на тканини, органи системи, спричинює послідовні ланки розвитку патологічного процесу, внаслідок чого розвивається хвороба.

 

Сформульована в той час етіопатогенетична модель в основному ґрунтувалася на дослідженні інфекційних захворювань. Тому їй був притаманний монокаузалізмом. Ця течія патології визначає, що кожна хвороба має лише одну єдину причину виникнення, наприклад, мікроорганізми. Тобто, якщо мікроорганізми присутні, то хвороба є, якщо ж ні — організм здоровий. Патологічний чинник діє на організм людини і викликає ланцюжок змін, а в результаті з’являються симптоми. Слово має грецьке походження і дослівно означає ознаки захворювання. Вже тоді симптоми поділяли на суб’єктивні, тобто ті, які висловлює хворий (біль голови, наприклад), або ж визначені лікарем — об’єктивні, як висипання на шкірі.

Формування етіопатогенетичної моделі було колосальним успіхом медицини. З огляду на те, що було виявлено дуже багато причин захворювань, зокрема інфекційних, почалися пошуки способів їх запобігання і методів лікування. Наприклад, туберкульоз пробували лікувати на високогірних курортах. Проте, не встигли сформуватись усі постулати етіопатогенетичної теорії, як з’явилися перші проблеми.

Вже тоді був відомий і виділений золотистий стафілокок, який в різних людей викликав різні захворювання. Це міг бути абсцес — порожнина, наповнена гноєм, запалення легень (пневмонія), сепсис — генералізована інфекція, від якої тоді фактично не було ніякого рятунку, адже збудник циркулює в крові, викликаючи нові і нові вогнища. Або ж це міг бути фурункул — прищик, який виник, а потім зник. Власне, цього етіопатогенетична модель  пояснити абсолютно не могла.

На допомогу прийшов конституціоналізм, який стверджував, що основним в розвитку захворювання є вроджені, індивідуальні, успадковані особливості людини, реактивності організму. Тому один мікроорганізм у різних людей може викликати різні захворювання.

Елементами конституції є тілобудова, стан імунної системи. І все було б добре, але в кінці ХІХ — на початку ХХ ст. почали відбуватися колосальні зміни. Велечезні групи людей сільського населення Європи масово переселяються в міста — процес, який ми називаємо урбанізацією. В той час людство вже навчилось запобігати багатьом інфекціям і раптово, навіть, кризоподібно, змінилась захворюваність і смертність.

Такі зміни пов’язані, очевидно, з процесом урбанізації, оскільки людина потрапляла в абсолютно інші умови. Міське життя абсолютно відрізнялось від устрою в сільській місцевості, зокрема, відмінність в харчуванні. В містах не завжди були доступні свіжі якісні продукти. А ще поширення гіподинамії. Навіть, якщо людина важко фізично працювала на заводі чи фабриці, стоячи або сидячи з фіксацією тіла в певному положенні, це дуже відрізнялось від фізичної праці в полі на свіжому повітрі. І вже навіть тоді екологія в містах була несприятлива.

Що ж відбувається в медицині? В той час знизився рівень поширення інфекцій і раптово починається сплеск захворювань на виразкову хворобу, гастрит, підвищений артеріальний тиск (артеріальна гіпертензія), ішемічна хвороба серця, інфаркт, інсульт, діабет тощо. Згодом їх назвуть захворюваннями, пов’язаними із культурою індустріального суспільства, сьогодні ж їх відносять до «хвороб цивілізації».

І, якщо кір, скарлатину можна пояснити однією причиною — мікроорганізм, то у випадку хвороб цивілізації це зробити практично неможливо. Більше того, в перебігу цих захворювань відсутні чіткі фази розвитку – патогенезу. Інакше кажучи, етіопатогенетична модель не могла в повній мірі пояснити, чому вони виникають.

В епоху Відродження виразкова хвороба мала поодинокі випадки, це була буквально казуїстика. На початку ХХ ст. 2-3% європейського населення мали виразку. Пік припав на кінець Першої Світової війни. І, якщо раніше, на це захворювання було притаманне людям після 60 років, то в цей час серед хворих була велика частка 20-30-річних молодих людей. Окрім того, зросли випадки ускладнень, що часто призводили до смертельних наслідків.

Це не вичерпний список проблем медицини початку ХХ століття. З процесом урбанізації почалася хвиля псевдоневрологічних синдромів — стани, котрі клінічно нагадують неврологічне захворювання, проте без жодних змін нервової системи.

Відомо, що параліч при інсульті зазвичай вражає одну сторону — праву руку і праву ногу, або ж ліву руку і ліву ногу. І тут з’являються випадки паралічу обох ніг або ж раптової сліпоти чи глухоти. Власне, на ці синдроми звернув увагу Зигмунд Фройд. Після навчання він проходив практику в неврологічному відділенні, де поряд із дійсно важкими неврологічними хворими, перебували пацієнти з псевдоневрологічними синдромами.

Саме цими пацієнтами вирішує зайнятись Фройд. Після практики він їде на стажування в Берлін і Париж. Його метою був саме Париж, адже там працював Жан-Мартен Шарко, який займався псевдоневрологічними синдромами і на той час мав багато публікацій.

Французький лікар для більшості відомий через «душ Шарко», який знову ж таки використовується і сьогодні. Проте основна його заслуга в тому, що  він поєднав псевдоневрологічні синдроми з психоемоційною сферою – істерією. Шарко володів гіпнозом і під час одного із сеансів помітив, що в гіпнотичному стані ці синдроми проходили. Парадокс в тому, що людина починала ходити, бачити чути, але після виходу з гіпнозу всі симптоми поверталися.

Після стажування Зигмунд Фройд разом з колегою  Йозефом Бреєром аналізує результати лікувати таких пацієнтів. Найвідомішою їх пацієнткою була Анна О. (справжнє ім’я — Берта Паппенгейм). Випадок її лікування описаний в медичній періодиці. Аналізуючи процес лікування пацієнтки, Фройд приходить до висновку, що існують такі патологічні стани, які характеризуються тілесними симптомами, як біль, нудота, параліч, які неможливо пояснити зміною клітин, структурними змінами.

Фройд задав собі питання: якщо завдяки гіпнозу можна викликати або ліквідувати такі стани, то як це можна пояснити теоретично? Згодом він будує свою відому модель психічного апарату людини, стверджуючи, що більшість його для нас є неусвідомленою. Згодом Фрейд формулює основні положення своєї психоаналітичної теорії, серед його праць найбільш відомі «Дослідження істерії» і «Тлумачення сновидінь», а також описує шість ознак конверсії. Власне, скачок з психічної енергії в тілесні симптоми він назвав конверсією.

Науковець стверджував, що там, в позасвідомому, де є «воно» (конгломерат психічної енергії), виникає бажання, потяг, драйв. І, якщо це бажання не може бути зреалізоване через певні заборони самої людини чи суспільний осуд, то воно витісняється в позасвідоме. Оскільки ця енергія не має, куди подітись, то вона конвертується в тілесні симптоми. Власне, цей драйв, це бажання, потрапляє в конфлікт із внутрішніми і зовнішніми заборонами, витісняється із свідомого і відбувається конверсія — заміщення психічної енергії в соматичну. І це в свою чергу веде до виникнення соматичного симптому.

Єдине, що не вкладалось в цю теорію — це те, що в одного пацієнта з таким синдромом виникав параліч, а в іншого — сліпота, пронос чи інші симптоми. Сам Фройд пояснював це конституціоналізмом, генетичною схильністю, наприклад. Проблема полягала в тому, як дістатись до позасвідомого. Один зі способів гіпноз, а інший — методика вільних асоціацій. Пацієнт говорив все, що йому приходило в голову, аналітик намагався ж виокремити потік інформації з позасвідомого.

Чому це важливо для парадигми формування медицини? Дослідження Фройда практично розділили медицину на дві частини. Перша з них, біомедицина, залишилась на позиціях етіопатогенетичної моделі, наполегливо шукаючи єдину причину будь-яких захворювань. Вона досягла колосальних успіхів у 60-80-ті роки, впроваджуючи всі найновіші технології в діагностику та лікування. Для біомедицини стала характерна надзвичайно вузька спеціалізація, а згодом почалася розробка протоколів надання медичної допомоги, що містили чіткі інструкції для лікаря, як вести ту чи іншу патологію. Власне, такі протоколи використовуються й до сьогодні.

Фройдівські дослідження сприяли виокремленню психосоматичної медицини, котра визнає, що в появі захворювань бере участь не лише тіло, але й психіка. До психосоматичних захворювань було віднесено, крім псевдоневрологічних синдромів, «хвороби цивілізацій».  Подальший розвиток психосоматичної медицини пов’язаний з розширенням теоретичних основ “скачка” з психічної сфери в соматичну (соматизація, алекситимія), розробкою нових методик надання психотерапевтичної допомоги.

В результаті паралельного розвитку цих двох напрямів, що не знаходили точок перетину, біомедицина почала поступово впадати в редукціонізм. Тіло людини розглядалось як машина. І якщо при хворобі щось “ламалось”, то варто “підкрутити, виправити, замінити”, щоб все знову функціонувало. Психосоматична медицина ж почала впадати в психологізм, стверджуючи, що всі хвороби “від голови”, а значить — психотерапією можна все вилікувати.

Фактично, це призвело до кризи, яку в першу чергу відчули пацієнти. Оскільки, якщо пацієнт з психосоматичним синдромом приходив до соматичного до лікаря, той абсолютно не міг дати собі раду і після довготривалих спроб встановити діагноз та допомогти пацієнту, врешті решт відправляв його до психіатра. Біомедичний психіатр, знаходячи в пацієнта соматичні симптоми, відсилав його назад, вважаючи, що пацієнт потребує дообстеження.

Отже, в кінці 70-их років назріла потреба формування нового теоретичного підходу в медицині. Особою, яка це здійснила, був Джордж Енгель, терапевт і психіатр. Мабуть, завдяки такій комплексній освіті він зміг сформувати біопсихосоціальну модель медицини, яка стверджувала, що в розвитку хвороби беруть участь три групи чинників: біологічні, психоемоційні і психосоціальні.

Цю модель сам Енгель розглядав, як динамічну єдність, що включає підсистеми з ієрархічною організацією: фізикальні, органічні, особистісні і культуральні або соціальні. І, якщо розглядати захворювання в такій моделі, то абсолютно відпадає проблема пошуку єдиної причини його появи. Хвороба виникає внаслідок комбінації різних факторів і є абсолютно індивідуальною в кожного пацієнта.

Основні положення біопсихосоціальної моделі Енгель публікує в 1977 році в журналі Science, проте ця стаття залишилась майже непоміченою. І тільки в 2000 році, через рік після смерті Енгеля з’являється публікація його пам’яті, саме тоді починається широке зацікавлення новою моделлю медицини.

В чому суть біопсихосоціальної моделі? Згідно із цією парадигмою, хвороба з’являється внаслідок складної взаємодії різних за своєю природою факторів ризику. Тобто немає єдиної причини, є фактори ризику: біологічні, психоемоційні і психосоціальні.

Якщо перенести етіопатогенетичну модель в іншу, немедичну площину, то її можна зобразити як терористичний акт. Існує терорист, котрий задумав щось погане, далі йому треба дістати вибухівкувін, він визначає, де проводити цей акт, час його здійснення, аби нанести найбільшу шкоду. Тобто це цілеспрямована дія, яка, через ланцюжок підготовчих дій, в результаті призводить до катастрофи.

Біопсихосоціальна модель більше подібна на техногенну катастрофу, тобто це швидше “збіг обставин”. Можна уявити архітектора, який не дуже добре вчився, спроектував будинок. Проект виявився не зовсім функціональним, проте його трохи поправили і в результаті затвердили. Згодом не зовсім ретельно були проведені геодезичні дослідження, згодом з’ясувалося, що в місці планованого будівницьва не зовсім стійкі грунти. Прораб паралельно будував дачу, тому невелику кількість будматеріалів забирав для власних потреб. Замовник, щоби зменшити вартість будови, трошки знизив марку цементу. В свою чергу маляр прийшов на роботу після насичених вихідних, тому одна стіна вийшла трішечки крива. В результаті будинок постояв, а потім розвалився, сталася знову ж катастрофа. Однак, хто ж у цьому винен? — Ніхто. Якщо взяти окремо кожен чинник, він надто мало значимий, щоби привести до проблеми, але саме від поєднання чинників, різних за своєю природою, виникає проблема.

Діагностичний процес в біомедицині і біопсихосоціальній медицині відрізняються. Біомедицина наполегливо шукає єдину причину захворювання, локалізовану винятково в тілі. При цьому біомедицина використовує максимальну кількість інструментальних лабораторних обстежень, в тому числі інвазивних, які можуть загрожувати здоров’ю або життю пацієнтів.

Діагностичний процес в біопсихосоціальній моделі передбачає залучення різних фахівців. Діагноз не обмежується лише соматичною хворобою, тут важливим є також психоемоційний стан пацієнта і його соціальне оточення. Тобто процес діагностики є багатоплощинний.

Для прикладу, двоє дівчат звернулись в лікарню з так званим синдромом подразненої кишки. Це функціональне захворювання, що проявляється болями в животі, закрепами або проносом тощо. В обохвизначено рівень фекального кальпротектину (показник, який дає можливість виключити запальне захворювання кишківника), який був у межах норми. Якщо брати до уваги лише біологічні чинники, то ці дівчата мають абсолютно ідентичні захворювання і лікування їм потрібно призначити теж однакове. Натомість, якщо враховувати психоемоційні та психосоціальні чинники, стає зрозуміло, що ці два випадки захворювання не зовсім однакові, адже це різні пацієнти.

У першої дівчини виявили ознаки депресії і схильність до соматизації (переживання стресу на тілесному рівні, тобто формуванням соматичних симптомів). Її амбулаторна картка була буквально переповненою записами різних спеціалістів, які призначали різні нові обстеження та курси лікування. Існує термін doctor shopping — безкінечне відвідування лікарів. Крім того, пацієнтці притаманний катастрофізм мислення. Біль в животі викликав в неї думки щонайменше про якесь онкологічне захворювання. Дівчинка виховувалася в неповній сім’ї, жила з мамою і бабусею, які теж мали схильність до соматизації. Вона часто пропускала школу, стала жертвою шкільного булінгу.

Натомість у другої дівчинки спостерігалася незначно підвищена тривожність та втомлюваність, виховувалася у звичайній сім’ї, інших змін у дівчинки та її оточенні не виявлено.

Якщо обом пацієнткам призначити однакове лікування, спрямоване лише на біологічні чинники захворювання, то друга пацієнтка матиме добрі результати, а друга — ні.

Таким чином, з позиції біопсихосоціальної моделі всі захворювання є гетерогенними, тобто не є однорідними. Немає двох однакових людей, тому не можна стверджувати, що синдром подразненої кишки у всіх буде проходити однаково. Мабуть, така гетерогенність є причиною низької ефективності лікування «хвороб цивілізації» з позиції біомедицини. У наш час з’являються все нові й нові медикаменти і способи лікування, а ці хвороби не зникають. Для оптимізації лікувально-профілактичних засобів потрібна їх індивідуалізація на підставі вивчення факторів ризику. Таким методом біопсихосоціальної моделі є так званий профіль пацієнта. При обстеженні лікар фактично складає “каталог симптомів”, не тільки тілесних, а й психоемоційних змін з урахуванням соціальних чинників.

Щодо гетерогенності захворювань можна пояснити на прикладі виразкової хвороби. Виразка — глибокий дефект слизової шлунку або дванадцятипалої кишки. Виникає він тоді, коли фактори агресії (в шлунку є кислота, активні ферменти) починають переважати над захисними факторами (синтез слизу, здатність слизової регенерувати). Власне, при порушенні цього балансу на користь факторів агресії виникає дефект слизової оболонки.

Причини виразкової хвороби, тобто фактори ризику, є відомими: куріння, нераціональне харчування, зловживання алкоголем, стреси, вживання деяких медикаментів (наприклад, аспірин). І зовсім недавно, наприкінці минулого століття, з’явилася ще одна причина — Helicobacter pylori (гелікобактер пілорі). Це мікроорганізм, який після встановлення його зв’язку з виразковою хворобою, був одноосібно “звинувачений” у виникненні цього захворювання.

За дослідження зв’язку між Helicobacter pylori і виразки шлунку двоє австралійських вчених Робін Уорен і Баррі Маршал отримали Нобелівську премію у 2005 році. Першим цей мікроорганізм описав професор Краківського університету Валерій Яворський у 1875 р. Однак Уоррену і Маршалу вдалося виділили чисту культуру Helicobacter pylori. Уоррен випив цю чисту культуру і захворів, довівши таким чином етіологію виразкової хвороби.

І представники біомедицини переможно заявили, що виразка — інфекційне захворювання, адже ідентифікований збудник, який викликає хворобу. Але згодом виявилось, що бактерією Helicobacter pylori інфіковано майже половина населення Землі. В африканських країнах рівень інфікованості майже стовідсотковий, але там практично немає випадків виразкової хвороби. Крім того, харчування більшості населення Африки теж важко назвати повноцінним і раціональним, тим не менш захворювання на цій території майже не спостерігається. Натомість, жителі Африки починають хворіти виразкою, як тільки емігрують в Європу.

 

Близько 80% інфікованих Helicobacter pylori людей залишаються здоровими впродовж всього життя. Більше того, у 15%-30% пацієнтів з виразковою хворобою не виявляють цієї бактерії, що свідчить про гетерогенність цього захворювання.

Генетичні дослідження виявили, що Helicobacter pylori супроводжує людину щонайменше останні 11 тис. років. Весь цей час людина “мирно співіснувала” з цим мікроорганізмом. Чому він проявив свою патогенність? — Однією з гіпотез є безконтрольне використання антибіотиків. Тому Helicobacter pylori виявився не зовсім “монстром” — іноді він навіть приносить користь. І тільки за певних умов може проявляти свою патогенну дію. Він не є єдиним етіологічним чинником, а лише одним із факторів ризику.

Лікування за біомедичною моделлю передбачає використання протоколів надання медичної допомоги — це чіткі інструкції, що має виконати лікар, при цьому не враховуються індивідуальних особливостей пацієнтів. Біопсихосоціальна модель передбачає індивідуальне комплексне лікування, розроблене фахівцями різних спеціальностей, враховуючи фактори ризику і симптоми конкретного пацієнта.

Змінилося також відношення між лікарем і пацієнтом. В кращому випадку для біомедичного лікаря притаманна патерналістська позиція (лікар знає все і лікує пацієнта відповідно до своїх знань), в той час, як пацієнт — в більшій мірі об’єкт лікувально-діагностичного процесу. Проте всю відповідальність за результати лікування несе лікар.

В біопсихосоціальній моделі використовується партнерські стосунки лікаря і хворого. Лікар дуже чітко повинен пояснити пацієнту, що з ним відбувається, які його сильні і слабкі сторони, чого йому уникати і до чого прагнути. При цьому пацієнт частково бере на себе відповідальність за процес лікування і одужання.

Тим не менше, біомедицина багато досягла. Велика частка інфекційних хвороб були ліквідовані. І вона є абсолютно незамінною при гострих захворюваннях, особливо в невідкладних станах. Завдяки досягненням біомедицини значно підвищилася тривалість людського життя. Також вона продовжує впроваджувати новітні біотехнології в діагностичні і лікувальні процеси.

Недоліком безумовно є редукціонізм в трактуванні пацієнта і лікаря. Медицина перестала бути мистецтвом лікування, швидше сферою обслуговування. Вона лікує хворобу, а в жодній мірі не пацієнта, а тому при дуже багатьох захворюваннях має, на жаль, дуже ефективність.

Власне, в 2000 році, після смерті Енгеля, Всесвітня організація охорони здоров’я визнала, що хвороба і здоров’я — результат взаємодії трьох груп чинників: біологічних, психологічних і соціальних. На позиціях біопсихосоціальної моделі медицини є останній Римський консенсус IV лікування функціональних захворювань органів травлення. І в цьому консенсусі чітко визнано, що основою їх формування є  саме біопсихосоціальна модель медицини. Дуже широко вона сьогодні впроваджена в психіатрії, а також починає входити в допомогу неповносправним та хронічно хворим людям, де вплив на біологічні чинники є дуже обмежений або практично неможливий.

Крім того, біопсихосоціальна модель дає можливість краще запланувати лікування і профілактику захворювання конкретного пацієнта, уникаючи поліпрагмазії — безкінечного призначення великої кількості медичних препаратів.

Зараз в Україні відбуваються спроби впровадження цієї моделі надання допомоги в психіатрію. І власне, великий внесок для цього зробив професор Олександр Фільц, у вимірі цілої України, а також будучи головним лікарем Львівської психіатричної лікарні. Потрохи цю модель застосовують також громадські організації, що займаються неповносправними дітьми. Що стосується лікарень, то процес впровадження цієї моделі — складний, адже в більшості із них не передбачені відпоовідні штати, в тому числі соціальні працівники.

В той час у світі практично усі дитячі медичні заклади працюють за цією моделлю — лікуючи дитину, залучається щонайменше сім’я і найближче її оточення.

Отже, дотепер медицина стоїть перед вибором, що краще: безособові технології чи все ж таки мистецтво лікування з широким використанням досягнень біомедицини як його частини?

06.12.2018
Дякуємо: zbruc.eu

Оставить комментарий

Ваш email нигде не будет показан. Обязательные для заполнения поля помечены *

*